Gestão de saúde pública: o que podemos ensinar e aprender com outros países?

A gestão de saúde pública ainda é um desafio em vários países, o que ficou ainda mais claro durante a pandemia de COVID-19. Os sistemas adotados apresentam diferenças — e uns podem servir de modelo para outros. Nesse cenário, o Brasil se destaca por ser o único com mais de 190 milhões de habitantes a oferecer serviços de saúde gratuitos a toda a população, consolidando o maior sistema público de saúde do mundo.

Muitas outras nações têm sistemas públicos de acesso à saúde, mas nem sempre 100% gratuitos. Ademais, existem algumas iniciativas que são reconhecidas por sua qualidade. É o caso do Reino Unido, da Espanha e do Canadá, por exemplo.

O que essas nações podem apresentar ao Brasil na melhoria do gerenciamento da saúde pública? O que nosso país pode entregar de positivo a outras nações? Neste artigo, vamos tratar desses assuntos. Confira!

A gestão de saúde pública em outros países

Em cada país, o modelo aplicado na saúde pública tem suas particularidades. Veja alguns pontos positivos e negativos de cada um deles.

Reino Unido

Tem um dos formatos de gestão de saúde pública mais conhecidos e replicados do mundo. Prova disso é que o SUS foi inspirado no National Health Service (NHS). No entanto, as diferenças são enormes.

Por lá, o eixo do atendimento é formado pelos General Practitioners (GPs). Não há uma equivalência exata no Brasil, mas pode ser entendido como um médico de saúde da família e um clínico geral. O pagamento ao profissional é baseado no atendimento, e eles recebem os mais altos salários por fornecerem a assistência primária.

Começando dessa forma, é possível reduzir o número de intercorrências e desperdícios. Com isso, a entrega de valor em saúde é maior. A partir da primeira consulta, o médico decide se encaminha o enfermo para um especialista ou não. O resultado é o desafogamento da rede e a melhoria da assistência com foco nos pacientes.

Isso fez o NHS ganhar o prêmio de melhor sistema de saúde do mundo em 2014, 2016 e 2017. Os investimentos vêm do setor público e do Sistema de Seguridade Social. Os cidadãos pagam pela prescrição medicamentosa ambulatorial.

O repasse aos municípios ocorre por critério per capita e ainda é feito um ajuste demográfico e epidemiológico, a fim de considerar saúde, idade e localização da população do local.

Contudo, o modelo também tem suas imperfeições, e a pandemia jogou luz sobre elas. Atualmente, o Reino Unido tem cerca de 2,8 mil médicos, muito abaixo da média da União Europeia. Salários congelados, sobrecarga de trabalho durante a crise pandêmica e déficit crônico de pessoal são outros fatores que sufocam o sistema.

De toda forma, o orçamento anual do NHS ultrapassa US$ 170 bilhões/ano, valor bem mais alto do que o do modelo brasileiro. E, para ajudar a aliviar a pressão gerada sobre o sistema durante a crise sanitária, o Ministro das Finanças Rishi Sunak anunciou, em outubro de 2021, o desbloqueio de 6 bilhões de libras adicionais para recuperar os atrasos em exames, aumentar a oferta de leitos e investir em novos equipamentos.

Esses dados ajudam a explicar por que o primeiro-ministro Boris Johnson escolheu ser internado em um hospital público ao ser diagnosticado com COVID-19, em abril de 2020. À época, o premiê britânico creditou ao NHS o fato de ter saído vivo após ter passado 3 noites na UTI.

Canadá

Em 2017, o país esteve na 9ª colocação de melhor sistema de gestão da saúde pública. Os médicos atuam como autônomos, em sua maioria, mas não podem cobrar dos pacientes. As únicas exceções são odontologia e oftalmologia.

O rendimento dos serviços é derivado da iniciativa privada e dos fundos do governo. Apesar disso, a atenção primária ainda não chega a toda a população e os povos tradicionais, como os indígenas, têm atendimento desigual.

A assistência médica está incluída no Imposto de Renda. Portanto, quem ganha mais, paga mais. O atendimento também começa pelo médico geral, com posterior indicação a um especialista, se necessário.

Em 2019, foram gastos 308 bilhões de dólares na saúde canadense. No ano seguinte, em função dos desafios impostos pelo novo coronavírus, as cifras foram elevadas a US$ 300 bilhões, com grande volume de investimentos em tecnologia (especialmente em sistemas de Inteligência Artificial para subsídio de diagnósticos e plataformas de consulta on-line).

Chile

É considerado o melhor sistema de gestão de saúde pública na América do Sul. Foca a prevenção, o atendimento precoce e o diagnóstico de doenças associadas à idade. O país é um destaque nos cuidados com os idosos. Cerca de 88% usam o serviço no Chile.

A assistência geral começou com o Programa Nacional para a Saúde dos Idosos, implementado em 2011. Assim, os adultos passam por exames de medicina preventiva para chegarem em melhores condições de saúde na terceira idade.

Em 2020, por exemplo, o orçamento da saúde pública no país foi de cerca de US$ 9,9 bilhões, o que representa US$ 1.376,00 por habitante. Esse investimento ajudou a alçar o país ao 5º lugar entre as nações que mais vacinaram seus habitantes contra COVID-19 um ano após o início da pandemia.

Todavia, as férias de verão de 2020/2021, o relaxamento das medidas de isolamento e a alta taxa de desemprego formal (que impulsionou as pessoas a saírem de casa em busca de sustento) alavancaram um boom de novas contaminações, impondo ao governo a liberação de ainda mais recursos para ampliar as imunizações, sobretudo com doses de reforço. É mais um exemplo de sistema de saúde testado ao limite pela pandemia.

Holanda

O país não tinha um sistema de destaque até 2006. Nesse ano, o governo mudou o formato para outro, atrelado a parcerias público-privadas. Com isso, as seguradoras oferecem os planos de saúde e a administração regulamenta e fiscaliza o fornecimento do serviço de saúde.

Basicamente, o governo determina qual é o pacote básico a ser oferecido a todos. Até 2020, por exemplo, os holandeses pagavam cerca de US$ 114,00 por mês, mas as alterações fiscais aprovadas para 2021 reajustaram os prêmios dos planos de saúde entre 3,5% e 9%. Por outro lado, os subsídios governamentais acompanham essa elevação.

Vale lembrar que há variações de acordo com a renda. Quem ganha menos tem parte desse valor subsidiado. Os idosos, por exemplo, possuem um abatimento de 90%. É uma estratégia de gestão de saúde pública apoiada na iniciativa privada.

O valor anual gasto chega a €71,3 bilhões, o que representa em torno de US$ 80,5 bilhões. Ainda existem projetos específicos para os mais velhos, como o Buurtzorg, que leva os enfermeiros às localidades em que eles estão, a fim de evitar deslocamento desnecessário.

Ainda foi criada a chamada Vila da Demência, um grupo de condomínios adaptados voltado para pessoas com doenças degenerativas. Assim, eles podem realizar atividades cotidianas sem empecilhos.

Vale lembrar que o Brasil realiza o dobro de exames médicos que a Holanda, uma vez que o país europeu tem um modelo que busca centralizar serviços e possibilitar mais investimentos em tecnologias para trazer economia às operadoras, diminuindo assim exames médicos desnecessários e o desperdício em saúde.

A gestão de saúde pública no Brasil

O Brasil oferece o Sistema Único de Saúde (SUS) como modelo de gestão da saúde pública. O acesso global e gratuito ao atendimento médico está garantido pela Constituição de 1988, quando o modelo foi criado.

Atualmente, mais de 150 milhões de brasileiros dependem exclusivamente da rede pública. Para aqueles que não têm plano de saúde, os procedimentos são gratuitos. Quando há um convênio, a operadora deve ressarcir os cofres públicos pela prestação dos serviços médicos.

Apesar de prever o fornecimento de remédios, nem todos estão disponíveis de graça. Os principais medicamentos contemplados protegem contra pressão alta, diabetes, AIDS, asma e Alzheimer.

Ainda existem medicamentos para outras enfermidades. Tanto é que, em 2020, foram fornecidos fármacos de mais de 900 categorias. A lista completa atualizada está disponível na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais - Rename.

Caso algum remédio não seja oferecido pelo posto de saúde (ou não esteja na lista), é possível acionar judicialmente o governo para garantir o acesso. No entanto, isso normalmente só ocorre em casos mais graves, como é o da Atrofia Muscular Espinhal (AME).

Além da assistência à saúde e do fornecimento de medicamentos, a gestão de saúde pública do SUS ainda envolve outros serviços. Entre eles estão:

• atendimento de emergência pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU);
• regulação de hemocentros;
• financiamento de pesquisas epidemiológicas;
• fiscalização da qualidade de alimentos em supermercados e restaurantes pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa);
• vacinação de bebês e crianças via Programa Nacional de Imunização, com todas as proteções indicadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

Esses são os pontos positivos do sistema, que é bastante amplo. No entanto, o SUS também enfrenta desafios na gestão da saúde pública. O principal é referente ao investimento. Como o Brasil tem proporções continentais, os recursos aplicados são menores do que o de outros países, proporcionalmente.

Em 2021, o orçamento aprovado pelo Congresso Nacional previa a destinação de R$ 133 bilhões para a Saúde, ante os R$ 160,9 bilhões do ano anterior. Contudo, a necessidade de ampliação da cobertura vacinal contra a COVID-19 (com administração de doses de reforço) ampliou esse valor inicial para cerca de R$ 182 bilhões.

Esse montante representa apenas 4,5% do Orçamento da União para o ano. Para se ter uma ideia, o levantamento da OMS indica que o Brasil gasta com saúde, em média, menos de US$ 900,00 per capita/ano, enquanto a França, apenas em 2019, gastou US$ 4.492,00 por habitante.

Diante dessa discrepância da gestão de saúde pública do Brasil em relação às principais nações desenvolvidas, o Relatório de Riscos Fiscais da União sinaliza ser necessário investir mais R$ 50,7 bilhões entre 2020 e 2027.

Belo Horizonte: o SUS que encontrou um novo caminho

Com uma população estimada em 2,5 milhões de habitantes (2021), BH tem 99% de cobertura na atenção primária e 48% da população tem plano de saúde. Todavia, 26% têm elevado risco de vulnerabilidade.

A cidade tem mais de 343 unidades de saúde, sendo que 20,7% das internações de Minas Gerais acontecem nos hospitais de Belo Horizonte.

O balanço da gestão da Secretaria de Saúde de Belo Horizonte entre 2015 e 2018 mostra que o SUS de BH entregou para a cidade 250 leitos sem investimento em estruturas hospitalares, apenas aumentando a eficiência do uso do leito e a entrega de valor em saúde aos cidadãos. No mais, desde março de 2020, o número de leitos passou de 2.072 para 4.513.

Todo esse preparo ajudou a rede pública a lidar mais facilmente com a COVID-19. Em 2020, 236.933 internações foram realizadas na rede SUS do município. Desse total, 48% foram derivadas de outras regiões do estado, fato que evidencia a força da gestão de saúde pública da capital mineira.

Desafios

Os números mostram, portanto, que o SUS de BH cuida da população da cidade e também de todo o estado. Os desafios do Sistema Único de Saúde de Belo Horizonte são iguais aos de todo o Brasil: é preciso superar as lacunas de gestão com o foco na eficiência, na qualidade e na segurança assistencial. Outras situações desafiadoras são:

• subfinanciamento do SUS sem perspectivas de melhora;
• hospitais com grave dificuldade financeira;
• recursos humanos que precisam aprimorar a formação, a fim de aumentar a produtividade e melhorar a qualidade assistencial;
• fragilidade da gestão do corpo clínico — estima-se que 70% das decisões em hospital (que geram custos) são tomadas pelos clínicos;
• falta de investimento em tecnologia e inovação tecnológica;
• escassez de gestão e integração das informações;
• rápida transformação demográfica e epidemiológica.

Iniciativas

Para superar essas adversidades, em agosto de 2017, o Grupo de Inovação em Saúde da PBH lançou o programa de gestão integrada de hospitais, médicos, atenção e Secretaria da Saúde. O propósito foi aumentar o acesso e a sustentabilidade da rede hospitalar.

Com isso, foram implementadas as transformações do modelo assistencial e dos processos de cuidado. Em 2019, foi iniciado o novo modelo remuneratório, com estímulos à maior eficiência e segurança assistenciais.

Dentro dessa nova perspectiva, os resultados positivos já começam a ser gerados em todo o município. Um dos mais relevantes é permitir que a capital mineira chegasse, ao final de novembro de 2021, entre as 9 capitais que ultrapassaram a fronteira de 70% da população plenamente vacinada contra COVID-19 (com 2 doses ou dose única).

O outro é conseguir manter a cidade com baixa taxa de ocupação de leitos mesmo diante de aumentos sazonais nas taxas de transmissão do coronavírus. Esse feito é alcançado graças à eficiência no tempo de internação hospitalar — que, inclusive, rendeu a Belo Horizonte o 1º lugar na premiação "Gestão para resultados no desenvolvimento", do Banco Interamericano do Desenvolvimento (BID).

Como fica claro, a gestão da saúde pública é complexa e não existe um sistema apenas com pontos positivos. No Brasil, faltam cuidados com a terceira idade e com a atenção primária, além de investimentos para fornecer atendimento de mais qualidade.

Por outro lado, modelos de diferentes países também têm suas falhas. Ao reunir as principais forças de cada sistema, é possível efetivar uma gestão de saúde pública mais precisa, inclusive com a parceria privada, como acontece na Holanda e também no Brasil com as convergências entre SUS e saúde suplementar.

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