Entenda como os profissionais de auditoria hospitalar podem atuar para entregar mais valor em saúde ao paciente

Para entregar ainda mais valor em saúde aos pacientes, é importante entender como a auditoria hospitalar é realizada. Ela pode ser executada em caráter obrigatório, de forma eletiva ou por programas externos de qualidade, por meio de normas e resoluções de entidades reguladoras.

Neste artigo, vamos explicar o funcionamento desse processo, os principais tipos de auditoria hospitalar, importância dessa avaliação e seus benefícios. Além disso, pontuamos o papel do auditor nesse contexto e como o hospital pode se preparar para o processo de auditoria. Boa leitura!

A auditoria hospitalar na prática

A equipe de auditores é composta por profissionais externos e/ou internos. Independentemente do contexto, a análise é feita de maneira objetiva e imparcial, visando a realização de um raio-X da instituição.

Para isso, a auditoria utiliza checklists de indicadores adequados a cada etapa, contemplando dados coletados junto a pacientes e profissionais. Todas as informações levantadas e analisadas servem como um diagnóstico sobre os aspectos que exigem mais atenção ou as ações que devem ser executadas.

Os principais tipos de auditoria hospitalar

Dependendo dos objetivos e do processo a ser analisado, é possível optar por algumas modalidades. A seguir, conheça os principais tipos de auditoria em saúde!

Preventiva

Utilizada para analisar os procedimentos antes de colocá-los em prática, serve como um teste. Normalmente é realizada por médicos que repassam todas as etapas associadas a um determinado processo, como liberação de procedimentos ou guias de convênios. Em seguida, é realizada uma análise para identificar se elas são realmente viáveis e se atendem às necessidades da instituição.

Operacional

Devido à sua amplitude de atuação, a auditoria operacional é dividida em duas subcategorias: a concorrente e a de contas hospitalares. É importante compreender a diferença entre as duas.

Auditoria Concorrente

Trabalha diretamente nas rotinas operacionais da assistência. Assim, o auditor tem acesso direto às atividades da equipe para verificar a qualidade da assistência prestada e avaliar se atende aos padrões estabelecidos pela instituição. Para isso, podem ser considerados aspectos relacionados ao paciente, como:

• prontuário de atendimento;
• avaliação de performance da equipe médica;
• questionários aplicados aos pacientes.

O auditor ainda pode sugerir outros tipos de procedimentos a serem aplicados a um paciente, desde que o médico concorde. É importante observar que, desde 2020, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) considera a auditoria concorrente como um pré-requisito para obter a acreditação de operadoras de saúde.

Auditoria de contas hospitalares

É efetuada após a alta do paciente e antes do envio da conta para a operadora de saúde. Nessa auditoria, o objetivo é identificar a existência de alguma inconformidade que poderia gerar eventual glosa. Para isso, é feita uma retrospectiva que envolve exames, diagnósticos, tratamentos, taxas e materiais utilizados no atendimento ao paciente.

Analítica

Essa é a modalidade mais completa, pois se fundamenta em todos os dados disponíveis para realizar as avaliações, tais como:

• custos de internação;
• eficiência da equipe e dos processos;
• evolução do paciente e desfecho clínico;
• gerenciamento de leitos;
• tempo médio de internação.

Assim, os pareceres preventivos e operacionais são utilizados para que os gestores possam calcular os riscos, descobrir as oportunidades para o negócio, pensar em soluções, tomar decisões e otimizar os processos.

Os indicadores de qualidade avaliados

O resultado de uma auditoria hospitalar eficiente permite traçar um plano de ação para correções com foco na redução de desperdícios, retrabalho e morosidade nos processos.

Nesse sentido, é essencial se fundamentar em indicadores hospitalares coerentes, como os 7 pilares da qualidade em saúde idealizados pelo médico libanês Avedis Donabedian (1980):

● eficiência — garantia do melhor tratamento ao paciente, com menor quantidade de recursos possível;

● efetividade — capacidade de efetivar as melhorias necessárias, impactando positivamente todo o ambiente hospitalar;

● eficácia — atendimento das condições ideais para o tratamento de um paciente, com melhores estruturas físicas, equipamentos e serviços prestados;

● otimização — melhor aplicação dos recursos disponíveis, buscando a excelência no tratamento;

● aceitabilidade — aceitação do paciente e seus familiares em relação aos cuidados recebidos;

● legitimidade — imagem que a sociedade tem a respeito da organização;

● equidade — distribuição justa e adequada dos benefícios entre os pacientes, com imparcialidade no tratamento, sem julgamentos.

A importância da auditoria

A auditoria hospitalar é um processo alimentado por informações concretas com o intuito de otimizar a gestão. Nesse sentido, são avaliadas métricas importantes para identificação das intervenções necessárias na instituição, garantindo a aplicação de melhorias constantes.

Em relação à auditoria em operadoras de saúde, de maneira geral, podemos afirmar que é um meio de evitar as indesejadas glosas (interrupção, por parte do plano de saúde, do pagamento de serviços contratados) e conseguir a acreditação pela ANS. Além disso, é uma oportunidade de identificar gargalos e estabelecer prioridades.

Dessa maneira, tanto da perspectiva dos prestadores quanto das fontes pagadoras, a auditoria proporciona diversos benefícios, como:

• agrega mais valor em saúde;
• ajuda a evitar desperdícios;
• aumenta a lucratividade;
• identifica e corrige as falhas nas atividades e processos;
• incentiva a participação dos colaboradores nas melhorias;
• otimiza a experiência do paciente;
• possibilita a avaliação dos serviços prestados;
• proporciona um crescimento financeiro sustentável.

O papel do profissional de auditoria

O papel do auditor é ajudar e orientar cada membro da instituição no desenvolvimento de suas funções, com análises, comentários e recomendações pertinentes. Para que esse trabalho seja o mais eficiente possível, é necessário que ele tenha independência e objetividade, bem como o respaldo de todo o corpo clínico, que deve estar preparado para entender a relevância das ações.

A seguir, indicamos algumas ações que podem otimizar o processo de auditoria.

Definir o objetivo

Em geral, o foco da auditoria deve ser identificar as práticas clínicas inconsistentes ou que necessitam de melhorias. Dessa forma, o objetivo deve ser:

• específico;
• mensurável, com base nos dados disponíveis nos registros;
• relevante, para a eficácia do hospital e dos cuidados com os seus pacientes.

Estabelecer os critérios de medição

Determine os critérios de medição e identifique os fatores utilizados para constatar se eles serão ou não atendidos. Nessa etapa, uma revisão da literatura pode ajudar a agilizar o processo, já que o uso de métodos comprovadoselimina a necessidade de desenvolver novos padrões de métricas. Assim, também é possível ter referências para comparação.

Utilizar a tecnologia a seu favor

A metodologia DRG, por exemplo, pode contribuir com o processo por meio de informações qualificadas. Isso acontece porque a tecnologia possibilita a identificação de potenciais oportunidades para entrega de valor em sistemas de saúde, facilitando a implantação das ações necessárias.

Determinar quais dados revisar

Para a escolha dos dados que devem fazer parte da auditoria, é necessário especificar a população de pacientes. Considere idade, sexo, estado clínico e regime de tratamento, garantindo que todos os envolvidos entendam exatamente o que determina se um indivíduo deve ser ou não incluído.

Delimitar o tamanho da amostra

Em geral, envolver e analisar uma amostragem total é inviável. Portanto, determine uma abordagem de dados exequível, por exemplo, amostras de 10% para revisão.

Coletar os dados

Faça uma coordenação e defina data e hora para a realização da coleta de dados. Para isso, é preciso contar com a ajuda dos responsáveis pelos registros médicos, a fim de garantir a conformidade.

Fazer um resumo dos resultados

É preciso refletir sobre quais descobertas serão utilizadas e resumir os dados de maneira coesa.

Analisar os dados e implementar as mudanças apropriadas

Revise os levantamentos e identifique as oportunidades de melhoria, realizando planos de ações corretivas e adicionando-as ao protocolo padrão.

Lembre-se da centralidade no paciente: as ações devem sempre objetivar a prestação do cuidado certo, para a pessoa certa, no tempo certo, com o custo adequado e os melhores desfechos. Esta é a saúde baseada em valor!

A preparação do hospital para o processo de auditoria

O hospital pode se preparar para a auditoria adotando os seguintes passos:

1. conhecer os critérios a serem avaliados — compreensão dos pontos essenciais que serão analisados e parâmetros utilizados;
2. mapear e padronizar os processos internos — entendimento de como se relacionam, quais impactos causam e resultados esperados;
3. treinar os colaboradores — alinhamentos para que todos estejam prontos para as mudanças necessárias e conheçam os padrões e as exigências.

Conforme você pôde perceber, os profissionais de auditoria hospitalar podem proporcionar melhorias nos processos internos e implementar uma cultura de gestão da qualidade em saúde. Para isso, é importante contar com bons parceiros e tecnologia especializada.

E então, o que achou deste conteúdo? Aproveite para saber mais sobre a experiência do paciente e veja como é possível entregar mais valor em saúde!

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